クリニックでの患者の診かた
こんな方に見てほしい
- 初学者の方
- これからクリニックで働いてみようと思っている方
- クリニックで働き始めたばかりの方
はじめに
当院に入ってくる新人や急性期などの他分野から移ってきたスタッフがまず最初に困っていること。そう、どういう流れで患者さんを診ていくかということです。今回は私が実際に行っている臨床の流れについて書いていきたいと思います。
大まかな流れ
これは教科書にも記載してあると思いますが、大まかな流れとしては以下の通りです。
- 評価
- 理学療法的介入
- 再評価
- 再介入or終了
恐ろしくざっくりですが、私はこの1→4を毎回繰り返しています。評価→介入(治療)→再評価→介入(治療)・・・・・・・。この流れを繰り返していく中で対象となっている患者さんに最適なアプローチが見つかった時点でこの無限ループは終わります。逆に言うと見つかるまで終わりません。この流れ、昔、教科書かなんかで見ましたが皆さんは臨床現場で実践できていますか？私は急性期の時はあまり意識できていなかったように思います(恥)。しかし、クリニックでは以前、別の記事でも書いたように１回１回で結果が求められますからこの流れを強く意識することが必要だと思っています。(まだ読んでいない方は「整形ク整形クリニックで求められるものリニックで求められること」を読んでみてください)
これではあまりにざっくりしているので、以下にもう少し詳しく書いていきます。
問診
まずは問診です。この問診はめちゃくちゃ大切です。問診で引き出せる情報で痛みの原因を推測することができるからです。しかし、急性期にいたときは大切さを実感できませんでした。だって、病棟のカルテに全部書いてあるから・・・それにほぼ100%術後だったのでその有用性に気づくことができませんでした。私が問診で聞くべきだと考えているのは以下の項目です。
- いつから痛いか(症状がしびれであればいつからしびれ始めたか)
- 痛みが出た原因があるか(痛みが出現した2Wくらい前まで遡って)
- 痛みが出てからの治療歴(すぐに来院したのか、それとも他院で治療をしていたのか)
- どこが痛いか(しびれているか)
- どんな時に痛いか
- どのような痛みか
- どうすると痛みが和らぐか
- 内科的な病気があるか
- 趣味で何か活動しているか
- 仕事をしている場合は職業の内容
などです。整形のクリニックの場合、痛みがほとんどの患者さんの主症状であり痛みの改善が来院の一番の動機であるため問診内容はほぼ痛みの評価と同じ意になると思います。問診をしっかり行うと、この時点で大まかにではありますが痛みの原因をいくつかに絞ることができます。
触診
問診が終わったら次は触診により圧痛の有無や筋緊張の変化などを探っていきます。この作業によって痛みの原因となっている組織をさらに絞っていきます。膝を例に挙げると、膝の内側なのか外側なのか、パテラよりも上なのか下なのかなどを確認していきます。この時、頭の中に膝周囲の解剖の図をイメージしながら行います。
痛みの再現
患者さんに痛みの出る動作を再現してもらいます。いわゆるストレステストですね。この時、「どうやったら痛いですか？」と漠然と聞いただけでは上手く痛みを引き出せないことがあるので、その場合は問診や触診で予測している組織に負荷をかけるように意識して行います。ただし、正確にターゲットの組織のみに負荷をかけられているかは分からないのでここでも候補を絞るという意識で行います。
ここでも膝を例に挙げます。例えばここでは立位で膝を外反させたときに膝の外側に痛みが出たとします。この時に痛みを出している組織の候補としては膝蓋下脂肪体、外側の半月板(半月板自体は線維性軟骨で痛みをあまり感じないらしいですが、一応)、腸脛靭帯、(受傷機転があれば)外側側副靭帯などが考えられます。それぞれ微妙に場所が違うのでそこから判断してもよいと思いますが、他に半月板ならマックマレー、腸脛靭帯ならグラスプテスト、LCLなら膝の内反ストレステストを行うことでも絞れていきます。
動作分析
痛みの再現を行うことができたら次は動作分析を行います。痛みを誘発する動きが患者さんの痛みを訴える動作の中に含まれているかを診ていきます。ここまでの流れで痛みを出している組織・動作をできる限り絞っておくことで動作分析が行いやすくなります。特に経験の浅い方は動作分析でどこを見てよいかわからない方が多いと思いますが、見るポイントを絞っておくことが重要です。
上の膝の例でいうと例えば歩行時に痛みが出る場合、歩行中に膝外反が見られるかを確認します。そして、次の理学療法的介入によって膝の外反を改善させるようにアプローチします。
理学療法的介入(施術)
ここまでの評価で問題となっていると推測した組織・動きを改善させるような理学療法的介入を行います。mustではないですがクリニックで働く場合、患者さんの動きを即時的に変えられる徒手療法やインソールなどの手技を一つくらい身につけておくことをお勧めします。即時的変化を与えられる武器を持ちましょう。
再評価
理学療法的介入を行って患者さんの症状が改善しているかを再度評価します。これは患者さんのその後の理学療法を進めていく道しるべとなるものなので必ず行いましょう。即時的に変えられていなければ推論が間違っているということなので違うターゲットを探さなくてはなりませんし、もし改善しているということであればそのアプローチを繰り返していくことで今後良くなっていくと考えられます。注意点としては、患者さんの痛みという主観的症状とともに必ず動作分析などの客観的な評価でも改善が得られていることを確認することです。痛みという患者さんの主観的な改善だけだとすぐに症状がぶり返します。たくさんの患者さんを診てきて何回も失敗してきました。必ず主観＋客観、両方で改善していることを確認しましょう。
ホームプログラム指導or再介入
すでに上述していますが、再評価をしても症状の改善が得られていない場合は別の因子を考えて再度アプローチをして再度評価する・・・これを繰り返します。もし改善が得られていれば自宅で患者自身が行えるホームプログラムを指導してその日の理学療法を終了します。ホームプログラムは大切です。私が1発で患者さんの痛みを治せるゴッドハンド(テレビでよくありますよね(一一"))の持ち主だったら必要ないのかもしれませんが、やっぱり戻っちゃうんですよね～。だから、効果を維持させていくためには患者さんの努力も必要になります。ここは患者さんに必ず伝えるようにしましょう。
おわりに
今回はクリニックで患者さんを診るときの手順について私が臨床の現場で実際に行っていることを書いてみました。書いてみると当たり前のことばかりに感じますが、当たり前のことが意外とできていない若手スタッフが結構います。そういうスタッフは患者さんを良くできていません。まずは当たり前のことを当たり前にやる。それも高いレベルで。これがプロフェッショナルへの第一歩だと思います。今回の記事がこれからクリニックで働く方や経験の浅い方の助けとなれば幸いです。
