膝内側側副靭帯損傷後のリハビリテーション

はじめに

　最近、なぜか私の勤務しているクリニックに膝の内側側副靭帯(MCL)の患者さんがたくさん来られています。そこで、自分の勉強の意味もこめて今回は膝の内側側副靭帯損傷後のリハビリテーションの進め方について書いていきたいと思います。

解剖・生理

　内側側副靭帯(MCL)は浅層と深層に分けられる。

　浅層は前縦走線維(anterior oblique ligament:AOL)と後方を通る後斜靭帯(post oblique ligament:POL)とに分かれる。浅層は大腿骨内側上顆から起こり、遠位部では鵞足の深部を通過し脛骨内側顆の内側縁と後縁に幅広く停止する。長さは約9cmの靭帯で膝関節内側の裂隙から7cm遠位まで付着する。

　AOLは60°以上の屈曲位で緊張し、特に10°以上の伸展と100°以上の屈曲位で緊張が増加する。

　POLは内側半月板や半膜様筋とも線維性に連結し、前方・後方動的安定性を高める。このPOL・内側半月板・半膜様筋の関係は半膜様筋の収縮によりPOLと内側半月板を引き出す機構に深く関連している。

　深層線維は、内側関節包靭帯とも呼ばれ、内側半月板の中節に強く結合するとともに、脛骨関節面の直下に停止する。大腿骨側は、半月大腿靭帯、脛骨側は半月脛骨靭帯となる。

　内側側副靭帯は下腿の外反と外旋を制動し、膝関節5°屈曲位ではMCLが役57%の制動を担い、膝25°屈曲では役78%の制動を担うと言われている。そして、それに加えてMCLは走行上前方引き出しの制動にも補助的に関与する。また、POLは線維長が短く関節包と密に連携しており、膝伸展位での膝関節の内旋の制動にも関与する。

ここまでは主にこの書籍を参考にしました

膝関節拘縮の評価と運動療法（運動と医学の出版社の臨床家シリーズ） [ 林典雄 ]

重症度

Ⅰ度

小範囲の線維の損傷で膝関節の不安定性を認めない
損傷部の圧痛はあっても外反不安定性のないもの

Ⅱ度

軽度から中等度の膝関節の不安定性を認める
外反ストレステストにおいて膝屈曲20°～30°でのみ不安定性を認めるもの

Ⅲ度

靭帯組織が完全断裂した状態
強い痛みを呈し、外反ストレステストにおいて膝伸展位でも外反不安定性が認められるもの
ACL損傷の合併も疑う

固定期間

　Ⅰ度損傷であれば固定なしかもしくは弾性包帯での固定や膝外反及び外旋を制動するテーピングを2～3週間行う。

　次にⅡ度損傷の場合、2週間程度ギプスシーネや膝装具で伸展固定を行う。その後MCL用装具による固定を2～3ヵ月行う。

　最後にⅢ度損傷の場合はⅡ度損傷に準じる。ただし、膝装具は不安定性の状態に応じて装着期間が異なるため医師へ確認する。不安定性が強い場合はOPE適応となる。

メディカルリハビリテーション

　安静期間が過ぎて回復期に入ったら、組織の修復およびリモデリングがみられる時期に適度な力学的負荷を加えながら機能回復を促進することが重要です。

　メディカルリハビリテーション期における目標は他の外傷後のリハビリテーションと同じく正常可動域(ROM)の獲得と筋力の回復を図り、ADL動作を正常化させることです。スポーツ分野のリハビリテーションであってもまずはADL動作の獲得が重要であり、ADL動作の獲得ができていない状態でスポーツを語るのは全くナンセンスだと思います。

　ROM ExについてはHeel SlideによるROM Exを中心に進めますが、その時のポイントは膝が外反・外旋しないように誘導することです。膝の外反については容易に想像がつくと思いますが、上述したMCLの解剖学的位置関係から考えても外旋に注意が必要です。また、筋力トレーニングにおいても同様で膝の肢位に注意します。ちなみに、この時期の筋力トレーニングはQ-Setting、SLR、端坐位でのレッグエクステンション(痛みに注意しながら)や股関節周囲筋の筋トレ等を行います。

　この時期のROMは靭帯のゆるみ防止のため屈曲120°～130°までを目安に行っている。伸展に関しては痛みの具合をみながらHHD０F(過伸展に注意)を目指します。

　その他のトレーニングとしては鏡の前で足踏み練習を行いできるだけ早期に正常歩行の獲得を図ります。

アスレティックリハビリテーション

　ROMと筋力が回復し、正常歩行を獲得したらアスレティックリハビリテーションへ移行します。当院では受傷後6週～8週以降を目安に進めています。

　この時期のROMでは徐々に120～130°以上の深屈曲を目指す。痛みに対する防御性の収縮等を考慮してできる限り患者さんによるHeel Slideを中心に進めるが、上手く進まない時はPassiveで行う。この時、下腿の内旋を誘導しながら行うことと痛みを残存させない範囲で行っていくことがポイントです。

　余談ですが、よく患者さんに「どのくらいの痛みまではやっても大丈夫ですか？」と聞かれますが、私は「痛みが荷重(やるたびに段々強くなっていく)しない、やった後に痛みが残らない、安静時痛が出ない、やった後に腫れぼったく感じない範囲で行ってください」と伝えています。

　筋力トレーニングについては別の記事に書いた前十字靭帯損傷術後の筋力トレーニング(CKC)の進め方という記事の中で書いているトレーニング内容に準じて行っています。

　スプリットスクワットやレッグランジ、片脚スクワットで膝の不安定性やKnee inしないような動作の獲得ができたら両足ジャンプ、片脚ジャンプ、ジョグ、ランニングへ進めていきます。また、直線でのランニングが全力で行えるようになったがサイドステップやジグザグ走行、方向転換練習(カッティングへ向けて)などを行っていきます。

　全ての動きで不安定性、不安定感(主観)、痛みがなくなってきたらスポーツ現場でのトレーニングへと進めていきます。現場でのトレーニングは非対人のものから始め、オフェンス→ディフェンスの順に進めていきます。

　スポーツ復帰の基準判定には様々なテストが提唱されていますが、単独のテストで復帰の可否を判断することは困難です。そのため体幹筋力や柔軟性、ROM、バランス能力などを総合的に判断でき、再現性のあるものが使いやすいと思います。

おわりに

　今回は自分の復習の目的で膝の内側側副靭帯(MCL)損傷のリハビリテーションについて書きました。前十字靭帯損傷のリハビリもそうなんですが、靭帯損傷のリハビリテーションは「これで良いのか」という手ごたえを感じにくい感じがします。特に保存の場合はいつから深屈曲OKなのか、いつから運動強度を上げていってよいか、などがちょっと「ふわっと」した感じがして若いときはちょっと苦手でした。

　今回の記事が現在、昔の私と同じように感じている方のお役に立てれば幸いです。

新しい一歩を踏み出してみましょう！